单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

施 工 单 位

项目负责人

施工质量验收标准名称及编号

《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003

施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定

施工单位检查评定记录

监理单位
验收记录

主 控 项 目

1

复合土工膜的品种、规格、质量

第4.19.4条

2

上、下砂垫层的品种、规格、质量

第4.19.5条

3

复合土工膜的铺设

第4.19.6条

4

上、下砂垫层厚度

第4.19.7条

5

上、下砂垫层的压实质量

附录C

一 般 项 目

1

复合土工膜铺设外观设质量

第4.19.9条

2

复合土工膜隔断层允许偏差（mm）

设置范围

±150

3

搭接宽度

4

高 程

±50

中线至边缘距离

±50

宽 度

不小于设计值

横 坡

±0.5%

平整度

50

施工单位检查
评定结果

专职质量检查员 年 月 日
分项工程技术负责人 年 月 日
分项工程负责人 年 月 日

监理单位验收结论

监理工程师 
年 月 日